张宝安医生的科普号

关节穿刺术适用证1、四肢关节腔内积液，须行穿刺抽液检查或引流，或注射药物进行治疗。2、关节腔内注入空气或造影剂，行关节造影术，以了解关节软骨或骨端的变化。药物适用证适用于变形性膝关节病和肩关节周围炎的辅助治疗。膝关节腔内注射施沛特适用于早期与部分中期的患者,对另一部分中期的患者无效时可以行关节镜手术,对于晚期OA患者,关节面严重磨损,关节间隙消失的患者,向患者告之最好的方法是行人工膝关节置换术。玻璃酸钠注射液的作用机理有学者对骨关节炎患者受累关节进行滑液分析,发现滑液中玻璃酸浓度、分子量的黏弹性均低于正常,滑膜合成玻璃酸功能低下,对滑膜细胞及胶原纤维支架的支持和稳定作用减弱,润滑和抵抗机械力作用的生物学功能产生障碍,从而使用于关节软骨的应力增加,导致软骨细胞损伤。膝关节骨性关节炎的病理变化及原因:膝关节骨性关节炎的病理改变主要为局限性,进行性关节软骨的破坏及关节边缘骨赘形成。发生这种改变的原因为:①损伤:负荷传导紊乱是软骨损伤的主要原因。特别是负荷增加直接损害软骨细胞,且使关节腔内压力增加,影响滑液的分泌,使软骨细胞获取的营养减少,加重软骨细胞的破坏。②软骨的退变与自身免疫有关。③氧自由基使透明质酸分泌减少,降解透明质酸分子引起关节滑液的粘度降低。目前临床上最常用的为非甾体消炎止痛药(NSAIDs)及激素类。这两类药物都具有不同程度的不良反应,而且大多只能短期缓解症状,不能阻止疾病的进展。而在关节腔内注入高分子量、高浓度、高黏弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎性反应,提高滑液中玻璃酸钠含量,弥补透明质酸的质量低下,增强关节液的黏稠性和润滑功能,还可促使关节内滑膜细胞生成高分子量的透明质酸,为软骨的修复提供了高质量的原材料,促进关节软骨的愈合与再生,阻碍和延缓关节软骨退变,防止关节内纤维样组织的形成,支持软骨及滑液组织的治愈过程。达到缓解疼痛,增加关节活动度的作用。玻璃酸钠的作用原理:玻璃酸钠为关节滑液的主要成分,是软骨基质的成分之一。在关节腔内起润滑作用,减少组织之间的摩擦,同时发挥弹性作用,缓冲应力对关节软骨的损伤。关节腔内注入高分子量、高浓度、高弹性的玻璃酸钠,能明显改善滑液组织的炎症反应,增强关节液的粘稠性和润滑功能,保护关节软骨,促进关节软骨的愈合与再生,缓解疼痛,增加关节活动度。玻璃酸钠分子对关节疼痛感受器有稳定作用,同时其屏障作用能有效阻止炎症介质的扩散,减少化学物质对痛觉感受器的刺激。达到关节疼痛的保护作用。另有实验认为:外源性透明质酸浓度达20mg/ml能通过负反馈机制使滑膜B细胞产生内源性的透明质酸,在受损的关节软骨表面重新形成亮板样结构保护关节软骨,阻止其进一步受损,同时这些内外源性透明质酸还可能参与软骨蛋白多糖聚集体的合成,从而使关节软骨正常代谢得以进行,进而达到治疗骨关节炎的目的。通过对骨关节炎病人滑液研究，发现其透明质酸(HA)含量明显减少。20世纪60年代提出的粘弹性充填疗法旨在通过向病变的关节腔内注射透明质酸以恢复关节滑液的弹性与粘滞度，重建透明质酸对关节软骨的保护作用，缓解滑膜炎症，减轻软骨破坏和改善临床症状。同时透明质酸还通过蛋白多糖的聚集，对构成软骨基质方面发挥重要作用。医用透明质酸系由鸡冠提取纯化，近期的应用报道不少，对减轻疼痛疗效好亦较安全。需要指出的是:透明质酸钠适用于早期、轻型的骨关节炎的治疗，而对年龄在50岁以上、病程1年以上、肥胖、严重关节积液及X显示呈增生、退变晚期者疗效差。透明质酸钠为临床上治疗OA的一种常见的药物，其效果得到肯定。透明酸钠广泛存在于人体组织中，尤其是在关节滑液中，对滑膜细胞和胶原纤维支架起支持和稳定作用。透明质酸制剂主要是从鸡冠和人脐带中提取并精制的一种生物大分子物质，它以透明质酸钠盐形式出现。透明质酸钠溶液具有高度粘弹性，在高剪切力状态下(快速运动)，滑液主要表现为弹性，透明质酸钠分子网储存量，起到吸收震荡、减轻关节震动的目的;在低剪切力状态下(慢速运动)，滑液主要表现为粘性，能量通过透明质酸钠分子网消散，因而起到润滑作用。通过向关节腔内注射透明质酸钠可以帮助恢复滑液及关节组织基质的流变学特性—粘弹性，缓解滑膜炎症，减少病态关节液的渗出及缓解关节疼痛，同时能改善关节内环境，为自身高分子玻璃酸分子的合成创造条件，减轻软骨的破坏和促进受损软骨的修复，其在OA治疗中的作用在基础实验和临床实践中都得以验证。术前准备（1）准备18～20号穿刺针及注射器。（2）局部严格消毒后，术者右手持注射器，左手固定穿刺点。当针进入关节腔后，右手不动，固定针头及注射器，左手抽动注射器筒栓进行抽液或注药等操作。穿刺方法患者坐位,屈膝,小腿自然下垂,使膝关节放松。用2.5%的碘酒消毒,75%的乙醇脱碘,铺无菌巾,取髌骨下方内侧或外侧为穿刺点。用5ml注射器刺入关节腔,刺入关节腔时有突破感,注药无阻力。有关节积液时抽出积液,缓慢注入0.25%利多卡因10ml(含曲安奈德5mg,每毫升药液中含曲安奈德0.5mg),膝关节周围痛点各注射上述药液2~3mL,每周治疗1次,连续2次。第3次起调整治疗方案,具体为:关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5ml,周围痛点的治疗同上,活动膝关节数次,使药物与关节面充分接触,每周1次,连续5次。常规消毒,采用屈膝90°坐位,于髌下内侧或外侧入路,一次性注射器(5ml规格)穿刺进入关节腔内,抽吸无回血,尽量抽尽关节液,缓慢注入施沛特,1支/次。注射后用消毒敷料覆盖注射针眼,被动活动关节,让药液快速在关节腔内均匀分布。1次/周,交替从内、外侧注射,5周为1个疗程。肩关节穿刺术患肢轻度外展外旋，肘关节屈曲位。于肱骨小结节与喙突之间垂直刺入关节腔。也可从喙突尖下外侧三角肌前缘，向后外方向刺入关节腔。肩关节穿刺途径可在肩关节前方或侧方，常在三角肌前缘进针。肩关节腔穿刺注射方法:取坐位或仰卧位,患肩关节暴露,取喙突外1.5~2cm再向下1.5~2 cm处做为穿刺点,严格穿刺消毒铺巾程序,戴无菌手套,注意严格规范的无菌操作技术,应用普通7号注射针头垂直皮肤穿刺,有落空感进入关节腔内,注射后贴消毒敷料24 h。肘关节肘关节穿刺点一般在肘后鹰嘴与肱骨外髁之间。鉴于肘部重要的血管神经的上述行径，故肘关节穿刺及手术入路多在关节的背侧及背外侧进行。肘关节屈曲90o，紧依桡骨小头近侧，于其后外方向前下进针，关节囊在此距离表面最浅，桡骨头亦可触知。也可在尺骨鹰嘴顶端和肱骨外上髁之间向内前方刺入。还可经尺骨鹰嘴上方，经肱三头肌腱向前下方刺入关节腔。腕关节腕关节穿刺点可在腕背尺骨茎突的桡侧或拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间,可经尺骨茎突或桡骨茎突侧面下方，垂直向内下进针，因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好在尺侧穿刺。髋关节髋关节穿刺点在髂前上棘与耻骨嵴连线中点、股动脉外侧1cm处，垂直进针。在髂前上棘与耻骨结节连线的中点，腹股沟韧带下2cm，股动脉的外侧垂直刺入；也可取下肢内收位，从股骨大转子上缘平行，经股骨颈向内上方刺入（图9－33）。膝关节膝关节穿刺点，可在髌骨内下、外下、内上、外上约1cm处。以髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直的交点为穿刺点，经此点向内下方刺入关节腔；也可经髌韧带的任何一侧紧贴髌骨下方向后进针。踝关节踝关节穿刺点可在胫前肌腱与内踝之间或趾长伸肌腱与外踝之间。紧贴外踝或内踝尖部，向内上进针，经踝部与相邻的距骨之间进入关节囊。注意事项（1）一切器械、药品及操作，皆应严格无菌，否则可致关节腔感染。（2）应边吸抽，边进针，注意有无鲜血流，如有，说明刺入血管，应将穿刺针退出少许，改变方向再继续进针。另外，当抽得液体后，再稍稍将穿刺针刺入少许，尽量抽尽关节腔内的积液。当不可刺入过深，以免损伤关节软骨。（3）反复在关节内注射类固醇，可造成关节损伤，因此，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。（4）对抽出的液体除需做镜下检查、细菌培养和抗生素敏感试验外，还要做认真的肉眼观察，初步判定其性状，给予及时治疗。例如，正常滑液为草黄色，清而透明，若为暗红色陈旧性血液，往往为外伤性，抽出的血液内含有脂肪滴，则可能为关节内骨折，浑浊的液体提示有感染；若为脓液，则感染的诊断确定无异。（5）关节腔有明显积液者，穿刺后应加压包扎，适当给予固定。根据积液多少，确定再穿刺的时间，一般每周穿刺2次即可。疗效要向患者讲解清楚,它是一种慢作用的药物,一般在注射2针后才会有非常明显的效果。5针为1个疗程。疗效可以维持半年至18个月,还有更长者,这取决于病情的严重程度及患者对膝的护理情况。注射后次日疼痛明显减轻或消失,功能恢复正常或基本正常。副作用注射后,偶尔会有胀痛不适的感觉,甚至有些人注射后当晚疼痛较剧,还伴肿胀,一般1～3天后反应会自然消失。同时施沛特不是止痛剂,不要期望在注射后立即可以缓解疼痛。注射后出现皮肤瘙痒,2～3天后未经处理自行消失。温馨提醒：因为忙，如果需要关节内注射药物治疗疾病，那么请在周四下午3点加号就诊，谢谢您的理解与合作。

高尿酸是一种代谢综合征，在没有引发痛风之前，高尿酸可以不用药，但是需要调节饮食习惯。下面我总结了日常生活中常见食物的嘌呤含量。据统计，中国有1.2亿人口血尿酸值高，痛风患者约有1200万。 本文系冯勇

——氨基葡萄糖治疗骨关节炎的专家共识大众解读北京协和医院骨科 边焱焱骨关节炎是慢性退行性疾病，病变呈进展性缓慢发展，是最常见的关节炎，以关节软骨磨损、破坏表现为主，临床表现为关节疼痛、肿胀、关节畸形和

问：经常有人肩膀疼，是肩周炎吗？答：不一定。左侧肩膀疼，要看有没有心前区疼痛，若有，得要排除心脏病；右侧肩膀疼，要排除胆囊炎。肩膀疼同时脖子疼，要看有没有颈椎病。问：什么样的表现才叫肩周炎呢？答：50

一．什么是骨质疏松症？骨质疏松症是一种以骨量减少，骨组织结构破坏，导致骨骼脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。二．骨质疏松症有哪些症状？ 1）腰背酸疼 2）弯腰驼背 3)身材变矮 4）骨折三．骨质

1.术前： 指导病人健肢练习足背伸跖屈及股四头肌等张收缩运动； 保持大便通畅 术前避免任何感染因素的存在，如感冒、肺炎、泌尿系感染、疖肿、口腔感染性疾患、压疮 术前深呼吸训练及有效的咳嗽、咳痰练习2.

髌骨是全身最大的籽骨，上级与股四头肌腱相连，下级由髌韧带固定于胫骨结节。 髌骨软骨软化症(chondromalacia patellae)是髌骨软骨面因慢性损伤后，软骨肿胀，侵蚀，龟裂，破碎，脱落，最后与之相对的股骨髁软骨也发生同样的病理改变，而形成髌骨关节的骨关节病。 病因: 1先天性髌骨发育障碍，位置异常及股骨髁大小异常，后天性损伤因素。 2.膝关节长期用力快速屈伸，增加髌股关节的磨损，自行车，滑冰运动员的训练是本病的常见因素。 3.髌骨软骨的营养主要来自关节液，各种原因所致滑液成份异常，均可使髌骨软骨营养不良，易受到轻微外力而产生退行性变。 表现: 1.青年运动员较多见，初期为髌骨下疼痛，开始训练时明显，稍加活动后缓解，过久训练后又加重，休息后消失。随着病程延长，疼痛时间多于缓解时间，以致不能下蹲，上下阶梯困难或突然无力而摔倒。 2.髌骨边缘压痛:伸膝位挤压推动髌骨可有摩擦感，伴疼痛。单纯髌骨软骨损伤时，无关节积液，后期形成髌骨关节骨关节病时，可继发滑膜炎而出现关节积液。 检查: 1.X线片:早期无异常，晚上可见髌骨边缘骨赘形成，髌股关节面不平滑或间隙狭窄。X线片尚可发现部分病因，如:小髌骨，高位髌骨或股骨外侧髁低平等畸形。 2.放射性核素骨显像检查:髌骨局限性放射性核素浓聚，有早期诊断意义。 治疗:以非手术治疗为主。 1.保守治疗:出现症状后，首先制动膝关节1至2周，同时进行股四头肌抗阻力锻炼，以增加膝关节稳定性。肿胀，疼痛突然加剧时应行冷敷，48小时后改用湿热敷和理疗。氨基葡萄糖有助于软骨中蛋白粘多糖的合成，既可以止痛，又有利于软骨修复。关节腔内注射糖皮质激素虽然可以缓解症状，但由于抑制糖蛋白，胶原的合成，对软骨修复不利，故应慎用。关节腔内注射透明质酸有助于改善症状。 2.手术治疗:严格非手术治疗无效且有先天性畸形者可手术治疗。 本文系汪智文医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

痛风治疗新观点：痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因：上海交通大学医学院附属第九人民医院骨科马辉一、部分医师未

跟痛症是常见的骨科疾患，多指足跟下面第慢性疼痛，典型第症状是清晨下地是前几步足跟或足弓部疼痛，也有久坐后起身走路疼痛，而活动一会儿后疼痛会缓解，但一天下来又会疼痛加重。多数症状轻微，偶有不适，可以忍耐